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私募基金投資者風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查問(wèn)卷

（個(gè)人版內(nèi)容與格式指引）

[格式示例如下，調(diào)查問(wèn)卷須包含但不限于以下內(nèi)容]

投資者姓名：____________     填寫(xiě)日期：_____________

風(fēng)險(xiǎn)提示：私募基金投資需承擔(dān)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，本金可能遭受損失。同時(shí)，私募基金投資還要考慮市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)等各類(lèi)投資風(fēng)險(xiǎn)。您在基金認(rèn)購(gòu)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意核對(duì)自己的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)承受能力，選擇與自己風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和風(fēng)險(xiǎn)承受能力相匹配的私募基金。

以下一系列問(wèn)題可在您選擇合適的私募基金前，協(xié)助評(píng)估您的風(fēng)險(xiǎn)承受能力、理財(cái)方式及投資目標(biāo)。

請(qǐng)簽字承諾您是為自己購(gòu)買(mǎi)私募基金產(chǎn)品【      】

請(qǐng)簽字確認(rèn)您符合以下何種合格投資者財(cái)務(wù)條件：

符合金融資產(chǎn)不低于300萬(wàn)元（金融資產(chǎn)包括銀行存款、股票、債券、基金份額、資產(chǎn)管理計(jì)劃、銀行理財(cái)產(chǎn)品、信托計(jì)劃、保險(xiǎn)產(chǎn)品、期貨權(quán)益等）【      】

符合最近三年個(gè)人年均收入不低于50萬(wàn)元【      】

問(wèn)卷應(yīng)至少涵蓋以下幾方面：

一、    基本信息，包含身份信息、聯(lián)系方式、年齡（了解客戶對(duì)收入的需要和投資期限）、學(xué)歷（了解客戶的專(zhuān)業(yè)背景）、職業(yè)（了解客戶的職業(yè)背景）等。

樣題：

1、您的姓名【      】    聯(lián)系方式【               】

證件類(lèi)型【      】    證件號(hào)碼【               】

2、您的年齡介于

A  18-30歲

B  31-50歲

C  51-65歲

D  高于65歲

3、你的學(xué)歷

A  高中及以下

B  中專(zhuān)或大專(zhuān)

C  本科

D  碩士及以上

4、您的職業(yè)為

A  無(wú)固定職業(yè)

B  專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員

C  一般企事業(yè)單位員工

D  金融行業(yè)一般從業(yè)人員

二、    財(cái)務(wù)狀況（了解金融資產(chǎn)狀況、最近三年個(gè)人年均收入、收入中可用于金融投資的比例等信息）。

樣題：

1、您的家庭可支配年收入為（折合人民幣）？

A  50萬(wàn)元以下

B  50—100萬(wàn)元

C  100—500萬(wàn)元

D  500—1000萬(wàn)元

E  1000萬(wàn)元以上

2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投資（儲(chǔ)蓄存款除外）的比例為？

A  小于10%

B  10%至25%

C  25%至50%

D  大于50%

三、    投資知識(shí)（了解客戶對(duì)于金融投資知識(shí)的掌握，如由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會(huì)組織金融知識(shí)的培訓(xùn)及相關(guān)測(cè)評(píng)，通過(guò)測(cè)評(píng)的可認(rèn)為客戶為該類(lèi)投資的專(zhuān)業(yè)投資者）及投資經(jīng)驗(yàn)（了解客戶對(duì)于各類(lèi)投資的參與情況，如客戶曾投資經(jīng)歷10年以上，或投資過(guò)期權(quán)、私募基金等高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)了解客戶的風(fēng)險(xiǎn)偏好）。

樣題：

1、 您的投資知識(shí)可描述為：

A. 有限：基本沒(méi)有金融產(chǎn)品方面的知識(shí)

B. 一般：對(duì)金融產(chǎn)品及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)具有基本的知識(shí)和理解

C. 豐富：對(duì)金融產(chǎn)品及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)具有豐富的知識(shí)和理解

2、您的投資經(jīng)驗(yàn)可描述為：

A、 除銀行儲(chǔ)蓄外，基本沒(méi)有其他投資經(jīng)驗(yàn)

B、 購(gòu)買(mǎi)過(guò)債券、保險(xiǎn)等理財(cái)產(chǎn)品

C、 參與過(guò)股票、基金等產(chǎn)品的交易

D、 參與過(guò)權(quán)證、期貨、期權(quán)等產(chǎn)品的交易

3、您有多少年投資基金、股票、信托、私募證券或金融衍生產(chǎn)品等風(fēng)險(xiǎn)投資品的經(jīng)驗(yàn)？

A、沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)

B、少于2年

C、2至5年

D、5至10年

E、10年以上

四、投資目標(biāo)（了解客戶的投資需求及對(duì)投資收益成長(zhǎng)性的要求）

樣題：

1、您計(jì)劃的投資期限是多久？

A、1年以下

B、1至3年

C、3至5年

D、5年以上

2、您的投資目的是？

A、資產(chǎn)保值

B、資產(chǎn)穩(wěn)健增長(zhǎng)

C、資產(chǎn)迅速增長(zhǎng)

五、風(fēng)險(xiǎn)偏好（了解客戶的風(fēng)險(xiǎn)承受能力，包括年齡、財(cái)務(wù)狀況、投資知識(shí)、投資經(jīng)驗(yàn)、愿意接受的投資期限、投資目標(biāo)等及風(fēng)險(xiǎn)偏好）。

樣題：

1、以下哪項(xiàng)描述最符合您的投資態(tài)度？

A、厭惡風(fēng)險(xiǎn)，不希望本金損失，希望獲得穩(wěn)定回報(bào)

B、保守投資，不希望本金損失，愿意承擔(dān)一定幅度的收益波動(dòng)

C、尋求資金的較高收益和成長(zhǎng)性，愿意為此承擔(dān)有限本金損失

D、希望賺取高回報(bào)，愿意為此承擔(dān)較大本金損失

2、假設(shè)有兩種投資：投資A預(yù)期獲得10%的收益，可能承擔(dān)的損失非常小；投資B預(yù)期獲得30%的收益，但可能承擔(dān)較大虧損。您會(huì)怎么支配您的投資：

A、 全部投資于收益較小且風(fēng)險(xiǎn)較小的A

B、 同時(shí)投資于A和B，但大部分資金投資于收益較小且風(fēng)險(xiǎn)較小的A

C、 同時(shí)投資于A和B，但大部分資金投資于收益較大且風(fēng)險(xiǎn)較大的B

D、 全部投資于收益較大且風(fēng)險(xiǎn)較大的B

3. 您認(rèn)為自己能承受的最大投資損失是多少？

A. 10%以內(nèi)

B. 10%-30%

C. 30%-50%

D. 超過(guò)50%

[私募基金投資者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和承擔(dān)能力分為保守型、穩(wěn)健型，平衡型，成長(zhǎng)型、進(jìn)取型等五大類(lèi)，對(duì)應(yīng)分值表由機(jī)構(gòu)自行制定]

投資者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果確認(rèn)書(shū)：（募集機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）

以上問(wèn)題的總分為100分，根據(jù)您所選擇的問(wèn)題答案，您對(duì)投資風(fēng)險(xiǎn)的整體承受程度及您的風(fēng)險(xiǎn)偏好總得分為：     _______分。

根據(jù)投資者風(fēng)險(xiǎn)承受能力評(píng)估評(píng)分表的評(píng)價(jià)，您的風(fēng)險(xiǎn)承受能力為：xx(機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)級(jí)方式自己填寫(xiě))，適合您的基金產(chǎn)品評(píng)級(jí)為xx(機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)級(jí)方式自己填寫(xiě))。

聲明：本人已如實(shí)填寫(xiě)《私募基金投資者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和承受能力調(diào)查問(wèn)卷（個(gè)人版）》，并了解了自己的風(fēng)險(xiǎn)承受類(lèi)型和適合購(gòu)買(mǎi)的產(chǎn)品類(lèi)型。                         

投資者簽字：

日期：

經(jīng)辦員：

日期：

募集機(jī)構(gòu)（蓋章）：

日期：